ÜBERWEISUNG FÜR TIERÄRZTE

Sie möchten einen Patienten/in zur Abklärung oder zu einer speziellen Untersuchung oder chirurgischen Versorgung an unsere Praxis überweisen? Mit dem Überweisungsformular geht das ganz einfach! Bei Fragen zum Formular sind wir auch telefonisch erreichbar.

      Name

      Telefonnummer

      E-Mail

      Name der Tierarztpraxis bzw. Klinik

      um welches Tier handelt es sich?

      KatzeHundHeimtier

    1. Angaben zum Tier

      2. Name

      Rasse

      Alter


      Sind sie ein bestehender Kunde?


      Welche Untersuchung soll durchgeführt werden?


      Start einer Therapie aufgrund der Diagnose?


      Invasivmedizinische Eingriffe?



      vorhandene

      Dateien / Bilder / Befunde

      Für sehr große Dateien* (mehr als 20 MB) setzen Sie bitte in das Nachrichtenfeld einen WeTransferLink ein. Dateien bis zu max. 6 MB/Datei können hier ausgewählt und gesendet werden. (Erlaubte Dateiformate: .JPEG, JPG, .PDF, .PNG, oder .TIFF)



      Ich willige mit Absendung dieser Formularanfrage ein, dass das Tierambulatorium Draschepark die von mir angegebenen personenbezogenen Daten von mir und allfälligen Dritten zur Erfüllung meiner Anfrage, insbesondere zur Korrespondenz und Auftragserteilung, verarbeiten darf.

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